Complémentaires santé : comment ça marche ?

Complémentaires santé : comment ça marche ? COMPLEMENTAIRE SANTE - Une complémentaire santé permet de compléter le remboursement des soins de la Sécurité sociale. Voici tout ce que vous devez savoir.

L'Assurance maladie ne rembourse qu'une partie de vos soins de santé. Le reste à charge peut être couvert grâce à une complémentaire santé. Cette dernière peut être souscrite à titre individuel ou par l'employeur auprès d'une mutuelle, d'une compagnie d'assurances ou d'une institution de prévoyance par exemple. Pour rappel, les employeurs ont l'obligation d'en proposer une à leurs salariés depuis 2016. Lorsque vous rencontrez des difficultés pour accéder à des soins, tournez-vous vers l'Assurance maladie afin de bénéficier de la CMU complémentaire ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé. 

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé (mutuelle ou assurance) a pour objet de compléter le remboursement des soins effectué par l'Assurance maladie. La complémentaire santé intervient sur le ticket modérateur, c'est-à-dire sur les frais qui restent à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale. Ce ticket modérateur s'applique pour tous les soins des consultations de médecins généralistes aux consultations de spécialistes. Un contrat de complémentaire santé peut être souscrit dans deux types d'organismes : un assureur, à savoir une entreprise commerciale ou une mutuelle, un organisme à but non lucratif régi par le Code de la Mutualité.

Complémentaire santé obligatoire

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs (hors particuliers employeurs) ont l'obligation de proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés. Les cotisations de la mutuelle d'entreprise sont prises en charge pour moitié par l'employeur et pour moitié par le salarié. 

Résiliation d'une complémentaire santé 

Résilier une complémentaire santé ? Ce sera bientôt possible, à tout moment et sans frais, après un an de contrat. Le Parlement a en effet adopté une mesure allant dans ce sens le 4 juillet et qui devrait être mise en place au plus tard le 1er décembre 2020. Cette mesure résulte d'une décision du chef de l'Etat, en pleine crise des gilets jaunes. Les contrats de complémentaire santé sont généralement d'un an. La complémentaire santé doit normalement vous adresser un courrier chaque année pour vous prévenir de la date d'échéance du contrat. Pour résilier votre contrat, vous devez envoyer une lettre de résiliation de mutuelle recommandée avec accusé de réception à l'organisme. Si l'avis d'échéance est reçu 15 jours avant la date butoir, l'assuré dispose de 20 jours pour envoyer son courrier recommandé.

Complémentaire santé et reste à charge zéro 

De 2019 à 2021, la réforme du reste à charge zéro est progressivement mise en oeuvre. La réforme concerne trois domaines : l'optique, l'audio et le dentaire. Dans chaque domaine, les professionnels devront proposer des paniers "100% santé", c'est-à-dire des produits pour lesquels grâce à l'action combinée de l'assurance maladie et de la complémentaire santé, les reste à charge pour les patients est nul. En optique, par exemple, des montures seront proposées à 30 euros, pour l'audio, les appareils auront au moins 12 canaux de réglage. Pour le dentaire, des couronnes céramique monolithique devront être proposées aux patients.

L'aide au paiement d'une complémentaire santé

Octroyée par l'Assurance maladie, l'aide au paiement d'une complémentaire santé est accordée sous conditions de ressources. Pour en bénéficier, il faut résider en France depuis plus de trois mois, être en situation régulière et avoir des revenus qui ne dépassent pas un certain plafond. Sont concernées les personnes qui ont des ressources faibles, mais dont le montant dépasse le plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire mentionné au paragraphe suivant. Cette aide financière permet de réduire le coût de la cotisation d'une complémentaire santé. Vous pouvez déterminer votre éligibilité au dispositif en réalisant une simulation sur le site de l'Assurance maladie

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une complémentaire santé gratuite, attribuée sous conditions de ressources et de résidence (le bénéficiaire doit impérativement résider en France). Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois qui précèdent la demande. Des plafonds de ressources sont ainsi déterminés : 8 951 euros pour une personne seule et 13 427 euros pour un foyer composé de deux personnes. Pour faire une demande en ligne, vous devez vous rendre sur le site Ameli.fr. Pensez à préparer en amont les justificatifs nécessaires (avis d'impôt sur le revenu et d'impôts locaux, etc.).

Complémentaire santé et contrat responsable

C'est en 2005 qu'ont été créés les contrats responsables pour les complémentaires santé. L'objectif était alors de mieux coordonner le parcours de soins des patients et notamment de les inciter à désigner un médecin traitant. Ces contrats "solidaires et responsables" permettent aux complémentaires de bénéficier d'un avantage fiscal. Leur taxation n'est que de 7% contre 14% pour les contrats non responsables. En 2015, les obligations liées aux contrats responsables ont été remodelées. Désormais, les complémentaires doivent prendre en charge l'intégralité du ticket modérateur, la prise en charge du forfait hospitalier n'est plus soumise à un nombre de jours précis. 

Complémentaire santé et étudiant 

Au 31 août 2019, le régime de Sécurité sociale étudiante va disparaître. Tous les étudiants (et nouveaux étudiants) seront rattachés au régime général de la Sécurité sociale. Par ailleurs, pour être mieux remboursé, les étudiants ont la possibilité de souscrire à un contrat de complémentaire santé (mutuelle ou assurance). En fonction du contrat, la complémentaire santé rembourse tout ou partie du ticket modérateur (différence entre le coût des soins et le remboursement effectué par la Sécurité sociale). Pour les étudiants aux ressources limitées, il est possible de bénéficier d'un complémentaire via la CMU-C ou l'ACS. 

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